RÉSUMÉ ANALYTIQUE

Nous présentons ici le premier rapport exhaustif des partenaires du projet Faire reculer le paludisme (RBM) sur cette maladie dans le monde et sur les progrès réalisés par les pays en matière de traitement et de prévention. C’est un bilan des informations les plus fiables extraites des comptes rendus réguliers, enquêtes auprès des ménages et études spéciales dont disposaient l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) fin 2004.

Le paludisme reste un problème d’ampleur mondiale qui prélève un tribut inacceptable sur la santé et le potentiel économique des communautés les plus pauvres de la planète. Mais d’importants progrès ont été réalisés depuis quatre ou cinq ans grâce à la mise en place de programmes de prévention et de traitement pour les personnes les plus touchées par cette maladie dévastatrice et au développement des programmes qui existaient déjà.

Pendant les années 80 et 90, la charge du paludisme s’est alourdie en Afrique en raison de la résistance du parasite aux médicaments antipaludiques utilisés habituellement, de la détérioration des services de santé primaires et de l’apparition, chez le moustique, d’une résistance aux insecticides utilisés pour lutter contre le vecteur. Ces dix dernières années, le paludisme a également réémergé ou s’est intensifié en Asie du Sud-Est après l’interruption des opérations d’éradication et est réapparu dans plusieurs pays transcaucasiens et centrasiatiques.

Dans de nombreux pays, les programmes d’accès aux méthodes et stratégies recommandées par RBM n’ont pas démarré avant 2000. Dans la plupart des pays africains où le poids du paludisme est le plus lourd, l’accès à la prévention et au traitement n’a été élargi que plus récemment encore. Il est donc encore trop tôt pour dire, compte tenu des données et méthodes scientifiques dont on dispose, si la charge mondiale du paludisme a augmenté ou diminué depuis 2000. Ce n’est qu’au bout de plusieurs années de couverture élevée par la prévention et le traitement qu’on pourra mesurer leur impact sur la mortalité due au paludisme dans le monde.

Certains pays ont déjà montré qu’il était possible de faire reculer le paludisme. L’aperçu ci-dessous rend compte, région par région, de l’intensification de la lutte antipaludique dans le monde depuis 2000.

Accès au traitement et à la prévention : progrès dans les régions

AFRIQUE

En 2000, les pays africains se sont engagés à fournir d’ici à fin 2005 un traitement efficace et des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) à 60% des sujets les plus exposés au paludisme, et un traitement préventif intermittent (TPI) à 60% des femmes enceintes. Cette entreprise fut gravement compromise au départ par le manque de ressources pour se procurer les articles nécessaires. Mais grâce à une récente augmentation de fonds, certains pays ont pu atteindre et même dépasser au moins certains des objectifs. La plupart des autres pays sont sur le point de passer à la vitesse supérieure mais se heurtent encore à d’importantes difficultés.

En ce qui concerne l’accès rapide a un traitement efficace, il ressort des enquêtes qu’en moyenne, la moitié des enfants africains atteints de fièvre se voient administrer un antipaludique qui, la plupart du temps, contient la chloroquine à laquelle le parasite P. falciparum est très résistant. Distribuées plus largement, les associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine (CTA), nouveau traitement extrêmement efficace contre le paludisme à falciparum, devraient améliorer les résultats thérapeutiques dans les années qui viennent. Fin 2004, 25 pays africains avaient modifié leur politique pharmaceutique nationale et adopté les CTA. En outre, afin de soigner plus vite les sujets les plus exposés à la forme grave de la maladie, 23 pays ont choisi et commencé à appliquer, comme le recommande RBM, la stratégie de prise en charge à domicile des enfants impaludés de moins de cinq ans, ce qui suppose de former les mères et de leur fournir des médicaments préemballés d’excellente qualité

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Pour ce qui est de la prévention, le nombre de MII distribuées a été multiplié par dix ces trois dernières années dans plus de 14 pays africains. Grâce à la distribution de MII à prix subventionné ou gratuites, les populations les plus vulnérables sont mieux couvertes. La distribution s’effectue souvent dans le cadre des soins prénatals et/ou des services de vaccination infantile, ou des campagnes nationales de vaccination des enfants. D’après les enquêtes menées entre 1999 et 2004, la proportion médiane d’enfants de moins de cinq ans bénéficiant d’une MII n’était que de 3% (fourchette de 0,1% à 63% dans 34 pays). On note cependant des signes d’une amélioration rapide. Les enquêtes réalisées entre 2002 et 2004 font état d’une augmentation remarquable de la couverture des moins de cinq ans par les MII, notamment en Erythrée (63%) et au Malawi (36%). Dans certaines zones du Sénégal, la proportion de ménages possédant des MII est passée de 11% en 2000 à 41% en 2004. On ne dispose encore d’aucunes statistiques récentes de la couverture par les MII à plus grande échelle dans la plupart des autres pays.

Les ménages citadins relativement aisés sont bien plus nombreux à posséder des MII que les ménages ruraux, moins nantis, mais qui sont pourtant davantage exposés au paludisme. Certains pays africains ont réussi à briser ce schéma. Les programmes de distribution de MII à prix fortement subventionné mis en place par le Ghana et le Nigéria dans les services de santé publics et la campagne nationale de distribution gratuite de MII menée par le Togo parallèlement à la vaccination des moins de cinq ans contre la rougeole ont permis d’instaurer une couverture élevée dans tous les groupes de population.

Dans la majorité des pays africains, les ménages sont bien plus souvent équipés de moustiquaires simples que de moustiquaires imprégnées d’insecticide. Il faudra donc développer les services de retraitement des moustiquaires pour augmenter la couverture par les MII.

Des partenariats entre les programmes de lutte antipaludique et les programmes de santé reproductive ont donné un nouvel élan à la prévention des infections asymptomatiques, invisibles mais dont la charge est importante, chez les femmes enceintes dans les zones où la transmission du paludisme est stable. Au total, 11 pays d’Afrique ont entrepris d’instaurer le TPI parallèlement à la distribution de MII aux femmes enceintes.

ASIE

Le paludisme demeure un problème important dans la région de la Méditerranée orientale, surtout dans les zones où, depuis une trentaine d’années, des situations d’urgence complexes et l’effondrement des systèmes de santé qui s’en est suivi ont aggravé le problème du paludisme. Depuis 1998–1999, les sommes consacrées à la lutte antipaludique ont augmenté. Les principales stratégies sont : un traitement rapide et efficace, la pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations (IRS), la préparation aux épidémies et le renforcement des systèmes de surveillance. Ces mesures ont permis d’enrayer la hausse de la morbidité voire d’amorcer une décrue dans de nombreux pays. C’est ainsi que dans une zone à haut risque du Yémen, le nombre de cas a été divisé par 10 depuis 2001 grâce à des opérations de lutte antivectorielle et à une surveillance renforcée auxquelles la communauté a activement pris part.

Le paludisme à vivax a ressurgi en Asie centrale et en Transcaucasie et le paludisme à falciparum a refait son apparition au Tadjikistan dans les années 90. Depuis 2002, cette région a recours aux MII et à l’IRS pour mieux lutter contre le vecteur. Les méthodes de surveillance et la préparation aux épidémies ont aussi beaucoup progressé dans certains pays. Par exemple, pour faire face à une épidémie en 2002, le Kirghizistan a renforcé la surveillance en procédant a des IRS ciblées et en améliorant la prise en charge des cas dans les zones impaludées. Ces efforts permettent de contenir la maladie, même si l’incidence déclarée était encore près de dix fois plus élevée en 2003 qu’en 1990. Un engagement durable et un appui financier suffisant seront indispensables pour éviter que le paludisme ne prenne plus d’ampleur.

L’Asie du Sud-Est enregistre le taux de pharmacorésistance le plus élevé du monde et la multirésistance a contribué à la résurgence du paludisme en de nombreux endroits, notamment le long des frontières. Les adultes non immunisés qui travaillent dans les zones forestières ou comme laboureurs migrants sont très exposés. Tous les pays de la région surveillent systématiquement la pharmacorésistance depuis 1998. Sur les 9 pays que compte la région, 6 ont adopté les CTA comme traitement de première intention du paludisme à falciparum non compliqué. Il reste cependant des obstacles à surmonter pour mettre les CTA à disposition dans les cliniques privées, les pharmacies et les magasins, et éviter l’usage de médicaments contrefaits et de qualité douteuse. La lutte antipaludique repose également sur le développement du diagnostic en laboratoire par examen microscopique ou tests diagnostiques rapides, surtout dans les zones reculées où le risque de paludisme est grand.

Tous les pays d’Asie du Sud-Est ont recours à l’IRS et/ou au traitement larvicide pour lutter contre le vecteur dans certaines des zones les plus impaludées et ont inscrit la surveillance et la préparation aux épidémies dans leurs stratégies de lutte nationales. L’IRS, principalement au moyen de pyréthrinoïdes, et la distribution de MII, mesures appliquées depuis peu par la plupart des pays, ont été associées à une baisse du nombre de cas déclarés dans des zones données. L’Indonésie et le Sri Lanka, par exemple, ont obtenu de bons résultats. Le Sri Lanka, qui procède à des IRS ciblées dans les zones de forte transmission, au traitement larvicide et à la distribution de MII, n’a pas connu d’épidémies depuis 1992 et a ramené l’incidence du paludisme au taux le plus bas jamais enregistré depuis 1967. Dans une zone à haut risque du centre de Java, en Indonésie, des services améliorés de diagnostic et de traitement, comprenant des services de proximité en milieu rural déshérité et la distribution de MII, ont permis de juguler une grande épidémie à la fin de 2001. Cette initiative a aussi donné l’élan nécessaire à la réhabilitation des systèmes de suivi et de surveillance du paludisme.

Dans le Pacifique occidental, la lutte antipaludique a repris avec plus d’intensité au milieu des années 90 après que le paludisme avait réapparu sous l’effet de la crise économique, des vastes mouvements de population et de l’effondrement des services de lutte contre la maladie et de soins de santé. Les grandes stratégies sont la lutte antivectorielle au moyen des MII et de l’IRS, la préparation aux épidémies et l’administration d’un traitement rapide et efficace. Le taux de morbidité déclaré a chuté progressivement entre 1992 et 2003. Au Viet Nam, le nombre de décès par paludisme a rapidement baissé après l’adoption des CTA comme traitement de première intention. Dans une zone à haut risque de Malaisie, l’incidence du paludisme a été divisée par 28 entre 1995 et 2003 grâce à la distribution de MII et aux services améliorés de diagnostic et de traitement qu’assurent des volontaires au niveau des soins de santé primaires.

AMÉRIQUES

Le paludisme se transmet dans 9 pays de la région situés dans la forêt amazonienne et dans 8 pays d’Amérique centrale et des Caraïbes. Les mouvements de population qu’engendrent l’extraction de l’or et l’exploitation forestière ont donné lieu à des épidémies isolées. Tous les pays concernés recourent à l’IRS et/ou au traitement larvicide dans les zones à risque. Neuf pays prévoient la distribution de MII dans leurs stratégies antipaludiques nationales. La résistance à la chloroquine ayant été avérée, 8 des 9 pays de l’Amazonie ont récemment modifié leurs politiques pharmaceutiques nationales pour traiter le paludisme à falciparum au moyen des CTA. La chloroquine demeure efficace pour le traitement et la prophylaxie du paludisme à falciparum en Amérique Centrale au nord du canal de Panama, en République dominicaine et en Haïti, et pour le traitement du paludisme à vivax dans la majeure partie de la région. Un programme de “traitement ciblé” prévoyant un traitement amélioré et l’IRS dans les foyers d’infection a permis d’interrompre la transmission dans une bonne partie du Mexique, tandis que l’usage rationnel des insecticides aide à maîtriser les coûts.

Répondre à l’augmentation de la demande et financer durablement la lutte antipaludique

On estime à US$ 3,2 milliards environ par an le coût de l’ensemble minimum de mesures antipaludiques indispensables pour combattre efficacement la maladie dans les 82 pays les plus touchés. Un montant supplémentaire de US$ 0,7 milliard est nécessaire pour soutenir les pays où la charge de la maladie est moins importante. L’investissement annuel se monterait au total à quelque US$ 3 milliards (US$ 2 milliards pour l’Afrique et US$ 1 milliard pour le reste du monde). Or, seule une petite partie de cette somme est disponible. Le soutien financier et l’engagement en faveur de la lutte antipaludique ont augmenté depuis la création de RBM, mais surtout depuis deux ans, et le manque de financement reste énorme, en particulier dans les pays où la charge est élevée.

D’après les données disponibles, les gouvernements des pays impaludés sont actuellement la principale source de financement des programmes nationaux de lutte antipaludique. En 2002–2003, ils ont fourni 71% des fonds destinés à cet usage en Afrique, 80% en Asie et 96% dans les Amériques. Malgré ces investissements, c’est généralement dans les pays les plus pauvres que le fardeau du paludisme est le plus lourd et les engagements financiers nationaux ne suffisent pas à répondre aux besoins. Par conséquent, une aide plus importante sera nécessaire jusqu’à nouvel ordre.

Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, qui a accordé ses premiers crédits pour la lutte antipaludique en 2003, est une source de financement internationale importante. En 2003–2004, il a versé plus de US$ 200 millions à 28 pays d’Afrique, 15 pays d’Asie et 4 pays des Amériques. Les engagements de dépenses approuvés pour 2005–2006 se montent au total à US$ 881 millions.

Les CTA, les traitements les plus efficaces aujourd’hui contre le paludisme à falciparum, coûtent 10 à 20 fois plus cher que la chloroquine, qui était la CTA référence autrefois la pierre angulaire du traitement. La demande de CTA a augmenté rapidement depuis que le Fonds mondial a commencé à distribuer des ressources aux pays. En 2004, la hausse de la demande a entraîné une pénurie d’artéméther-luméfantrine (Coartem®), première CTA présélectionnée par l’OMS. L’augmentation de la production d’artémisinine, qui est la matière première dont se composent les CTA, est une priorité pour RBM. Il faudra mieux prévoir les besoins en médicaments et les engagements financiers des pays pour que les fabricants de CTA augmentent leur volume de production. En ce qui concerne la prévention, les subventions du Fonds mondial approuvées en 2003–2004 devraient permettre de fournir au moins 108 millions de MII aux pays.

Collecte et notification des données

La surveillance exercée par RBM au niveau mondial s’appuie sur différentes sources d’information : programmes nationaux de lutte antipaludique, enquêtes auprès des ménages, surveillance de l’efficacité des médicaments sur des sites sentinelles et systèmes d’information sanitaire.

Les programmes nationaux de lutte antipaludique rendent compte régulièrement des stratégies et politiques locales de lutte contre la maladie, du financement des activités programmatiques et de la prestation de services. Même si la notification des indicateurs programmatiques n’est pas entièrement standardisée entre les régions et pour les différentes stratégies de lutte, elle donne des indications utiles sur l’évolution des résultats des programmes.

Ce sont les enquêtes auprès des ménages (en communauté) qui fournissent les données les plus pertinentes sur la couverture par les MII et l’accès au traitement. La plupart des données simples proviennent des enquêtes nationales en grappes à indicateurs multiples financées par l’UNICEF et des enquêtes démographiques et sanitaires effectuées tous les cinq ans dans de nombreux pays par Macro/Measure avec le concours de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international. En 2004, RBM a conçu une série d’indicateurs des tendances pour aider à étendre la couverture de la prévention et du traitement. On peut les utiliser pour enquêter auprès des ménages en l’absence d’autres sondages ou pour combler l’intervalle entre les enquêtes démographiques et sanitaires successives ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples. Les enquêtes conçues sur ce modèle seront très utiles pour établir les prochains rapports sur le paludisme dans le monde. La prochaine série d’enquêtes en grappes à indicateurs multiples qui sera menée dans 30 pays d’endémie en Afrique en 2005 et 2006 devrait fournir d’autres informations fiables sur l’augmentation de la couverture des interventions.

Dans la plupart des régions, la surveillance de l’efficacité des médicaments a fait de grands progrès depuis l’instauration, ces dernières années, de systèmes de surveillance, de sites sentinelles et de protocoles d’étude standardisés. L’action menée dans ce domaine aide les pays à actualiser régulièrement leurs politiques nationales de traitement et mérite d’être encore étendue et soutenue.

Pour les pays de la Région de l’Asie du Sud-Est et de la Région des Amériques, on considère généralement que les données provenant des systèmes d’information sanitaire fournissent des indications utiles sur les tendances de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme. Pour pouvoir mieux les interpréter, il faudrait vérifier régulièrement suivant des méthodes standardisées si elles sont complètes dans tous les pays. Vu que, dans la plupart des pays africains, seule une minorité des patients sont vus par les services médicaux, les chiffres des systèmes d’information sanitaire ne donnent pas une image fidèle et encore moins complète de la réalité. Il faudra donc beaucoup investir dans les systèmes de santé avant même de pouvoir apprécier l’utilité des systèmes d’information sanitaire pour observer les tendances de la maladie. Des données recueillies en population sont par ailleurs indispensables. La mortalité de l’enfant toutes causes confondues ainsi que la prévalence de l’anémie et de la parasitémie chez l’enfant, obtenues par enquête, pourraient être des indicateurs utiles, tirés d’enquêtes, de la charge de la maladie.

Conclusion

Le partenariat RBM s’est fixé pour but de diminuer de moitié la charge du paludisme dans les pays d’endémie d’ici 2010. Le présent rapport rend compte des progrès manifestes qu’ont faits de nombreux pays en étendant les interventions antipaludiques. En Afrique, plusieurs pays atteindront au moins certaines des cibles fixées par les chefs d’état africains à Abuja en 2000. Mais, de toute évidence, il reste beaucoup à faire.

Il est absolument indispensable de renforcer les systèmes de soins de santé des pays ainsi que le suivi et l’évaluation. Il est encore trop tôt aujourd’hui pour apprécier l’impact des efforts supplémentaires de prévention et de traitement entrepris récemment, mais il y a de bonnes raisons de penser qu’une diminution mesurable de la morbidité et de la mortalité se dessinera dans la deuxième moitié de la décennie.

 

Charge mondiale du paludisme
Fin 2004, 107 pays et territoires comptaient des zones où il y avait un risque de transmission du paludisme. Quelque 3,2 milliards de personnes vivaient dans des régions à risque.
On estime que 350 à 500 millions d’épisodes palustres cliniques se produisent chaque année ; la plupart sont dus à P. falciparum et P. vivax. Le paludisme à falciparum tue plus d’un million de personnes tous les ans. Par synergie avec d’autres infections et maladies, il contribue aussi indirectement à un grand nombre de décès, principalement chez les enfants en bas âge.
Les schémas de transmission et de morbidité varient énormément selon les régions et à l’intérieur des pays. Ces variations tiennent aux différences entre les parasites et les moustiques vecteurs, aux conditions écologiques qui influent sur la transmission et à des facteurs économiques comme la pauvreté et l’accès à des soins et à des services de prévention efficaces. Environ 60% des cas dans le monde, quelque 75% des cas de paludisme à falciparum et plus de 80% des décès par paludisme se produisent en Afrique subsaharienne. P. falciparum est responsable de la grande majorité des infections dans cette région et de 18% des décès d’enfants de moins de cinq ans. Le paludisme est aussi une cause fréquente d’anémie chez la femme enceinte et chez l’enfant de faible poids de naissance, de naissance prématurée et de mortalité infantile. Dans les pays d’endémie africains, il est à l’origine de 25% à 35% des consultations ambulatoires, de 20% à 45% des hospitalisations et de 15% à 35% des décès à l’hôpital, faisant ainsi peser une lourde charge sur des systèmes de santé déjà fragiles.
De plus en plus d’éléments montrent qu’il faut axer la prévention et le traitement du paludisme sur les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, mais aussi sur les adultes porteurs du VIH. Associé au VIH/SIDA, le paludisme contribue à la morbidité et à la mortalité dans les zones où les deux infections sont très répandues, comme en Afrique subsaharienne. En plus de leurs avantages immédiats pour la santé, la prévention et le traitement du paludisme peuvent restreindre l’augmentation momentanée de la charge virale chez les sujets VIHpositifs pendant les épisodes aigues palustres et aider ainsi à limiter la progression et la transmission du VIH.