GMAP

[Table des matières]
[Résumé]

Bookmark and Share

[Section II : La stratégie mondiale] PDF version

  1. Introduction à la stratégie mondiale
  2. Contrôle : vaincre le paludisme
    1. Intensifier les interventions pour un impact réel : atteindre la couverture universelle
    2. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation
  3. Elimination et éradication : atteindre la transmission zéro
  4. Agenda de la recherche sur le paludisme
    1. Recherche et développement de nouveaux d'outils et d'outils plus performants
    2. Recherche visant à orienter les politiques
    3. Recherche opérationnelle et sur la mise en oeuvre
  5. Coûts et bénéfices de l'investissement dans le contrôle du paludisme, l'élimination et la recherche et développement

Section II : La stratégie mondiale

2. Contrôle : vaincre le paludisme

4. Agenda de la recherche sur le paludisme: A. Recherche et développement de nouveaux outils et d'outils plus performants

De nouveaux outils et des outils plus performants sont nécessaires pour contrôler et éliminer le paludisme. Le présent chapitre examine les interventions actuelles et futures, identifiant ce qui fonctionne bien aujourd'hui et ce dont on pourrait avoir besoin pour les phases d'intensification, de contrôle durable et d'élimination.

R&D dans la phase de contrôle

Intensifier l'action et maintenir le contrôle vise à faire baisser rapidement le fardeau de maladie par une couverture élevée, bien suivie et durable, d'interventions clés aussi bien préventives que curatives. Utilisées de manière appropriée, les interventions actuelles offrent une protection significative contre l'infection palustre ; cependant, certaines lacunes dans les interventions existantes continuent d'empêcher les progrès durant ces phases. La recherche est nécessaire dans les domaines de la lutte antivectorielle, du traitement, du diagnostic et des vaccins.

Possibilités d'amélioration de la lutte antivectorielle. Aujourd'hui, les interventions de lutte antivectorielle peuvent avoir un impact significatif sur la morbidité et la mortalité. Cependant, plusieurs possibilités d'améliorer les interventions existantes peuvent être explorées dans un cadre de la R&D.

Etat de la recherche. De nombreux chercheurs travaillent dans le but d'augmenter l'ampleur et la profondeur de la lutte antivectorielle, en particulier dans le domaine des pesticides. Par exemple, le Consortium pour le contrôle novateur des vecteurs (IVCC) rassemble des chercheurs dans le but de développer des produits plus performants pour contrôler la transmission des maladies transmises par des vecteurs.[86]Voir le site web du Consortium pour le contrôle novateur des vecteurs.

Cliquer pour obtenir la référence
Parmi plusieurs produits visant à répondre aux possibilités envisagées plus haut, c.-à-d. cibler la résistance et améliorer la PID, on compte :

  1. Deux nouvelles formulations de MILD pour réduire la dépendance par rapport aux pyréthrinoïdes ;
  2. Des outils permettant de surveiller la résistance aux pesticides en Afrique, leur lancement étant prévu début 2009 ; et
  3. Cinq nouvelles formulations de PID longue durée, dont le lancement est prévu à court terme.

La lutte antivectorielle actuelle est détaillée dans la Figure II.11. Seuls les programmes du secteur public sont illustrés (IVCC, Fondation Bill & Melinda Gates, National Institutes of Health, etc.). Bien que certains développements privés soient en cours, ils ne sont pas illustrés pour des raisons de protection de propriété intellectuelle et de confidentialité.

Recommandations proposées. Les possibilités R&D pour améliorer la lutte antivectorielle comprennent :

Figure II.11 : Lutte antivectorielle actuelle et opportunités

Lutte antivectorielle actuelle et opportunités

Note : seuls les programmes du domaine public sont illustrés (financement par IVCC, BMGF, NIH, etc.). Bien que certains développements privés soient actifs, ils ne peuvent être montrés pour des raisons de protection de PI et de confidentialité.
Source: Innovative Vector Control Consortium

Possibilité d'amélioration du traitement. Un traitement efficace constitue une part essentielle des programmes de contrôle du paludisme. Les seuls médicaments actuellement recommandés par l'OMS pour le traitement du paludisme simple à P. falciparum sont les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) c.-à-d. artéméther-luméfantrine, artésunate + amodiaquine, artésunate + méfloquine et artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine. La chloroquine et la primaquine sont recommandées pour le paludisme simple à P. vivax

Parmi les opportunités que la R&D pourraient explorer, on compte :

Etat de la recherche. Plusieurs compagnies et organisations, dont la MMV (Medicines for Malaria Venture), investissent pour accroître l'ampleur et la profondeur du développement des médicaments dans le but de combler les lacunes. Le développement actuel de médicaments est détaillé dans la Figure II.12. Parmi les produits clés du développement, on compte cinq ACT en phase avancée de développement ; chacune utilise différents médicaments combinés afin de réduire la pression de sélection et de contribuer à minimiser le risque de développement de résistances. La tafénoquine est un autre produit en cours de développement pour la cure radicale du paludisme à P. vivax. Des produits à base d'artémisinine pour un paludisme sévère sont également en cours de développement et comprennent des suppositoires ainsi que des formulations intraveineuses. Un traitement préventif intermittent ouvre une nouvelle voie avec des combinaisons ne contenant pas d'artémisinine (azithromycine-chloroquine) ou contenant de l'artémisinine (Eurartésim : dihydroartémésinine-pipéraquine). Le développement en phase précoce concerne une grande variété de médicaments ciblant de nouveaux mécanismes, qui bien que présentant plus de risques en terme de développement, assureront une protection aussi large que possible contre l'émergence de résistances.

Figure II.12 : Développement actuel de médicaments

Développement actuel de médicaments

Source : Medicines for Malaria Venture

Défis. Le traitement efficace de toutes les populations et en particulier des très jeunes enfants et des femmes enceintes est une priorité. Etant donné la relative absence de pharmacovigilance, il est essentiel de suivre et de notifier précisément les profils d'innocuité et les évènements indésirables.

Recommandations proposées. Les opportunités R&D pour améliorer le traitement comprennent :

Possibilités d'amélioration des diagnostics. Une meilleure prise en charge des cas repose sur un diagnostic précis, soit par microscopie, soit par un test de diagnostic rapide (TDR). Les TDR peuvent être utilisés pour des populations à risque d'infection à P. falciparum et P. vivax dans toutes les zones aujourd'hui impaludées et sont particulièrement adaptés dans les zones ayant peu ou pas d'infrastructures. Il existe aujourd'hui plus de 100 TDR de 50 fabricants différents. Cependant, il est nécessaire de régler plusieurs problèmes de performance et de qualité relatifs à certains TDR afin de tirer tous les bénéfices résultant de leur utilisation.[92]P. Ringwald. Antimalaria Medicines and Diagnostics: Strengths and Limitations. Présenté à la Consultation informelle de l'OMS sur le contrôle du paludisme et son élimination, 2008.

Recommandations proposées. Les possibilités R&D clés pour améliorer les diagnostics sont les suivantes :

Possibilités concernant les vaccins. Il serait utile d'avoir des vaccins antipaludiques efficaces durant la phase de contrôle durable afin de réduire la morbidité et la mortalité.[94]Lines J, Whitty CJM, Hanson, K. Prospects for Eradication and Elimination of Malaria: A Technical Briefing for DFID, décembre 2007. December 2007. Entre 2005 et 2006, plus de 230 experts représentant 100 organisations ont participé au Processus d'élaboration de la feuille de route sur la technologie des vaccination antipaludique (Malaria Vaccine Technology Roadmap Process).[95]Ces efforts ont été demandés par le Comité consultatif de l'OMS sur les vaccins antipaludiques (MALVAC), coordonné par l'Initiative de l'OMS pour la recherche sur les vaccins (IVR) et financé par la Fondation Bill & Melinda Gates, l'Initiative en faveur des vaccins antipaludiques (MVI) et le Wellcome Trust. Cette collaboration a mené à la définition de deux objectifs : d'ici 2015, développer et obtenir la licence d'une première génération de vaccin antipaludique dirigé contre P. falciparum, offrant une protection de plus de 50% et de plus d'un an contre la maladie sévère et le décès ; et d'ici 2025, développer et obtenir la licence d'un vaccin antipaludique offrant une protection efficace contre la maladie clinique, de plus de 80% et d'une durée de plus de quatre ans.

Etat de la recherche. Les nouveaux outils à la disposition de la communauté des chercheurs travaillant sur les vaccins antipaludiques, le séquençage du génome de P. falciparum, P. vivax et d'autres modèles expérimentaux pertinents de parasites animaux (p. ex. P. knowlesi et autres parasites responsables du paludisme chez le rongeur) et l'injection de ressources financières conséquentes permettent de nouvelles avancées dans le développement de vaccins antipaludiques. Les catégories de vaccins en cours de développement comprennent ceux qui préviennent, retardent ou réduisent l'infection, ceux qui bloquent la transmission et ceux qui réduisent l'anémie et autres symptômes sévères chez les personnes infectées par les parasites. Il a été montré que le candidat-vaccin le plus avancé sur le plan clinique, le RTS,S, est efficace et sûr lorsqu'il est administré à des enfants âgés de un à quatre ans, réduisant l'infection et la maladie qu'elle soit sévère ou non, pour une période de 18 mois. Plus récemment, l'innocuité de ce candidat-vaccin a été démontrée chez les nourrissons, réduisant l'infection de 65% sur une période de suivi de 3 mois et les épisodes de paludisme clinique de 35% sur une période de suivi de 6 mois après la première dose.

Il y a, à travers le monde, environ 40 candidats-vaccins ou composants de vaccin contre le paludisme à P. falciparum à l'étude[96]The Malaria Product Pipeline: Planning For the Future. The George Institute for International Health, septembre 2007.

Cliquer pour obtenir la référence
et seulement quelques-uns pour P. vivax. Un seul vaccin contre P. vivax (Protéine DBP [Duffy binding protein], Région II) est en passe de faire l'objet d'essais cliniques. L'expérience dans le domaine du développement des vaccins en général montre que peut-être un sur dix d'entre eux iront jusqu'au bout du processus de développement et seront finalement utilisés. Néanmoins, jusqu'à ce jour, on ne sait pas si ce taux de succès sera également applicable aux vaccins antipaludiques. Le portefeuille global de vaccins représente un patrimoine de candidats pour le stade sanguin et de candidats plus récents pour le stade pré-érythrocytaire, et reflète l'entrée de nouvelles plates-formes (telles que les virus) dans le circuit.

Défis. Bien que des progrès considérables aient été accomplis dans le domaine du développement des vaccins antipaludiques, les développeurs devront surmonter des obstacles significatifs pour arriver à un vaccin ayant au moins 80% d'efficacité, soit l'objectif pour 2025 mentionné plus haut.[97]Entretiens avec le personnel du Center of Disease Control (CDC), du National Institute of Allergy and Infectious Disease (NAID) et des National Institutes of Health (NIH) aux Etats-Unis. Tout d'abord, aucun vaccin humain n'a encore été développé contre un parasite : tous les vaccins actuellement utilisés sont dirigés contre des virus ou des bactéries. Deuxièmement, le parasite du paludisme est extrêmement complexe, ce qui pourrait demander des approches inédites pour cibler les différents stades de son cycle de vie. Troisièmement, la capacité du pathogène à muter rapidement et échapper ainsi à l'action du système immunitaire fait de lui une cible encore plus problématique. En quatrième lieu, si quelques pathogènes réussissaient à échapper au vaccin, ils pourraient provoquer une maladie grave, notamment chez les individus non prémunis contre le paludisme.

Afin de faire face à ces défis, de nouveaux antigènes, plates-formes et adjuvants sont nécessaires[98]Entretiens avec le personnel de l'Initiative en faveur des vaccins antipaludiques (MVI) ; Malkin E, Dubovsky F, Moree M. Progress towards the development of malaria vaccines. Trends in Parasitology, 22, 2006.

Cliquer pour obtenir la référence
ainsi que d'autres essais et technologies d'évaluation pour orienter les prises de décision. La Figure II.13 illustre schématiquement les quatre domaines de recherche jugés essentiels pour développer un vaccin ayant une efficacité minimum de 80% d'ici 2025.

Figure II.13 : Domaines de recherche sur les vaccins

Domaines de recherche sur les vaccins

Source : Initiative en faveur des vaccins antipaludiques (Malaria Vaccine Initiative - MVI)

Au fur et à mesure que les progrès scientifiques nécessaires seront accomplis, il faudra envisager des stratégies d'accès aux vaccins. Le coût et le rapport coût-efficacité seront des éléments clés pour permettre un large accès de la population au vaccin. En outre, il sera important de développer des stratégies de distribution efficaces (p. ex. un vaccin dans un Programme élargi de vaccination [PEV] existant ou des systèmes de distribution alternatifs) et de faire face d'emblée aux problèmes potentiels de chaîne du froid et de passage à plus grande échelle. En ce qui concerne le PEV, il est nécessaire de mener une recherche opérationnelle sur l'inclusion d'un vaccin antipaludique partiellement protecteur dans le programme et son impact sur la perception par les mères du PEV et des vaccins en général dès lors qu'elles sont habituées à des vaccins totalement préventifs. Cf. Section II – Chapitre 4C : Recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre.

Recommandations proposées. Les possibilités de R&D de vaccins comprennent :

R&D pour l'élimination/éradication

La plupart des experts pensent qu'avec les outils actuels, l'élimination n'est pas possible dans les zones de transmission élevée. Afin de faciliter une approche consensuelle pour discuter des outils nécessaires de manière spécifique pour l'élimination et l'éradication, la Fondation Bill & Melinda Gates a accueilli « La consultation sur la R&D pour l'éradication du paludisme » en mars 2008. La conférence a invité un groupe d'experts ad hoc représentant touts les secteurs de la lutte contre le paludisme afin de développer un cadre conceptuel pour réfléchir aux problèmes de R&D et mettre en place un processus afin d'organiser ces efforts. Le produit du processus de consultation futur sera des stratégies et des profils de produits cibles nécessaires pour atteindre l'éradication, en se concentrant sur les sept thèmes suivants : médicaments, vaccins, lutte antivectorielle, modélisation, suivi et évaluation/surveillance, stratégies d'intégration et systèmes de santé/recherche opérationnelle/diagnostics. Bien que les priorités soient encore en cours de développement, certaines des questions et hypothèses préliminaires relatives aux outils nécessaires sont énumérées ci-dessous.

Possibilités d'amélioration de la lutte antivectorielle. Parallèlement aux lacunes énumérées auparavant, il existe des opportunités pour améliorer la lutte antivectorielle.

Recommandations proposées. La principale opportunité d'améliorer la lutte antivectorielle et ainsi assurer l'élimination est la suivante :

Possibilités d'amélioration du traitement. Le traitement devient un élément encore plus important lorsque des régions font des efforts en faveur de l'élimination, lorsque des zones passent d'une transmission élevée à une transmission faible et lorsque l'incidence, et donc la prémunition, diminue. Certaines des questions et des besoins fondamentaux de la recherche sur le traitement concernent les médicaments qui interrompent (et ce de façon prolongée) la transmission et ceux qui ciblent les réservoirs asymptomatiques de la maladie.

Recommandations proposées. Les possibilités de R&D afin d'améliorer les médicaments destinés à l'élimination comprennent :

Possibilités concernant les diagnostics. De nombreuses recommandations énumérées pour le contrôle sont aussi pertinentes pour l'élimination. Par exemple, les diagnostics à faible coût et à précision élevée joueront un rôle plus important au fur et à mesure qu'une détection plus active des cas sera entreprise. L'exigence la plus pertinente pour l'élimination est l'identification et le ciblage des réservoirs asymptomatiques de la maladie. Cibler, diagnostiquer et traiter ces individus sera essentiel pour interrompre la transmission.

Recommandations proposées. Les possibilités de R&D pour l'élimination comprennent :

Possibilités concernant les vaccins. Bien des scientifiques pensent que le développement et la mise en place des vaccins efficaces contre le paludisme, en particulier contre les variétés prédominantes, P. falciparum et P. vivax, seront d'une importance capitale pour assurer l'éradication du paludisme. Avec des vaccins antipaludiques potentiellement à portée de main, il est important que la communauté internationale continue à soutenir et augmenter les investissements dans la recherche antipaludique.

Recommandations proposées. Les possibilités de R&D d'un vaccin visant l'élimination comprennent :

Recherche sur la provision des services durant toutes les phases

Pour assurer le contrôle et l'élimination, la provision efficace des interventions est aussi importante que la découverte et le développement pour assurer l'impact potentiel maximum des interventions réalisées. Ainsi, des déploiements inefficaces ont causé des retards pouvant atteindre 3 ans pour les populations de pays en développement qui attendent des interventions. Des stratégies pour améliorer l'accès et la provision devraient être développées, y compris pour les groupes difficiles à atteindre, et incluses dans les caractéristiques du produit lorsque c'est possible. Celles-ci sont décrites plus en détail dans d'autres sections et comprennent :

Recherche supplémentaire durant toutes les phases

Une recherche conséquente est nécessaire en amont pour rendre possible le développement des médicaments en aval et pour comprendre le mécanisme de la maladie, les cibles de la maladie, le séquençage du génome, les infections mixtes, les marqueurs biologiques, les dynamiques de la transmission, la biologie des vecteurs et l'épidémiologie de base. Une meilleure compréhension et de nouvelles découvertes de la biologie de base du parasite et de l'hôte contribueront au développement des outils et approches les plus adaptés et les plus efficaces (p. ex. des moustiques génétiquement modifiés).

Ainsi, le séquençage des génomes des plasmodies permet d'amorcer l'identification de nouvelles cibles pour les médicaments antipaludiques. Il est possible d'identifier de manière spécifique de nouvelles classes de cibles ou des membres de classes de cibles déjà connues qui sont significativement différents. De plus, le développement de formats de tests miniaturisés et le traitement d'images permettent l'étude des effets de larges collections de composés sur des stades spécifiques du cycle de vie du parasite. Plus de 5 millions de composés ont été récemment testés de cette manière, notamment en utilisant des approches de HCS (High content screening). Ces approches combinées seront utiles pour identifier de nouveaux points de départs qui serviront de base à de nouvelles thérapies nécessaires à l'élimination du paludisme.

Autres recherches et modélisation. Des combinaisons d'outils seront nécessaires dans la lutte pour contrôler et finalement éliminer le paludisme. Cependant, il existe un manque de connaissances en ce qui concerne les combinaisons d'interventions, en particulier si les bénéfices sont synergiques ou additifs. Pour cette raison, davantage de recherches devront être menées sur l'impact de l'utilisation d'un ensemble d'outils par rapport à des interventions isolées. Cf. Section II – Chapitre 4C : Recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre.

La modélisation peut également être utilisée pour estimer l'impact potentiel des combinaisons d'outils, comme l'impact de vaccins d'efficacité différente sur la quantité et le type de traitement nécessaire. De plus, les modèles peuvent aider à déterminer les profils et les produits optimaux afin d'influencer l'ordre du jour de la R&D.

Par ailleurs, à mesure que la transmission diminue, davantage de connaissances seront nécessaires sur l'impact des médicaments dans le contexte d'une prémunition qui diminue et de l'augmentation de la maladie chez les adultes qui en découle.

Tableau II.2 : Analyse des opportunités de R&D pour le contrôle et l'élimination


Intervention Contrôle Elimination
Lutte antivectorielle
  • Nouvelles classes de PI non vulnérables à la résistance
  • Insecticides supplémentaires, sûrs, de longue durée d’action et moins coûteux pour les PID et MILD
  • Pesticides et produits biologiques moins coûteux et hautement efficaces
  • Nouveaux mécanismes, p.ex.,
    • nouveaux outils de pulvérisation et fumigation
    • produits de consommation d’efficacité prouvée
    • autres matériaux imprégnés (rideaux, papier peints, barrières anti-moustiques)
  • Recherche pour une application élargie des traitements larvicides et mesures environnementales aux contextes autres que ceux de faible transmission
Médicaments
  • Médicaments ayant
    • une plus longue durée de conservation
    • un schéma d’administration favorisant l’observance
    • un coût réduit
  • Davantage d’interventions pour les patients atteints de paludisme sévère
  • Interventions pour les populations insuffisamment desservies, à haut risque de contracter la maladie, p.ex.
    • femmes enceintes
    • jeunes enfants
    • patients malnutris
    • patients immunodéprimés
  • Médicaments capables de contrer la survenue et l’impact de la résistance
  • Interventions ciblant les porteurs asymptomatiques et permettant d’interrompre la transmission
  • Médicaments contre les formes hépatiques dormantes de P. vivax (et P. ovale)
Diagnostics
  • TDR à bas prix et d’une grande fiabilité
  • Système d’Assurance Qualité pour les TDR
  • Réduction du coût des TRD
  • RDT pour identifier différents facteurs de risque
  • Diagnostics ciblant les porteurs asymptomatiques
Vaccins
  • Vaccins efficaces contre P. falciparum, permettant de réduire le fardeau de la maladie
  • Vaccins efficaces, capables d’interrompre la transmission
  • Vaccins contre P. vivax